湖北省黄石市人民政府办公室


市人民政府办公室关于印发《黄石市城区城镇低保对象基本医疗保险实施细则》的通知(2007年10月26日)


大冶市、阳新县、各区人民政府，市政府各部门：

《黄石市城区城镇低保对象基本医疗保险实施细则》已经市政府同意，现印发给你们，请结合实际认真贯彻实施。


二〇〇七年十月二十六日



黄石市城区城镇低保对象基本医疗保险实施细则

第一章 参保范围和对象

第一条 本市城区内城镇职工基本医疗保险未覆盖的低保对象，均纳入城镇低保对象基本医疗保险范围。其身份的核定，以每年10月底各城区（开发区）民政部门核定的在册名单为准。

第二章 参保登记

第二条 凡符合条件的城镇低保对象，按下列规定到户籍所在地的社区劳动保障服务站办理医疗保险参保登记手续：

（一）以家庭为单位申报。

（二）携带户口薄、身份证、《黄石市城市低保户救助证》、《黄石市城市低保人员医疗救助证》等证件，低保对象中的“三无”（无生活来源、无法定赡养人、无劳动能力）人员另需携带居住地街道办事处出具的相关证明。

第三条 办理参保登记手续的期限为每年的10月1日至10月31日，低保对象在规定期间内办理手续的，从当年的11月1日起享受医疗保险待遇。

第四条 城镇低保对象参加基本医疗保险实行年度动态管理，参保后取消低保待遇的，当年仍按本细则享受基本医疗保险待遇，从次年起可参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险，参保年限合并计算。

第五条 社区劳动保障服务站负责参保人员个人信息收集并负责录入信息系统，填制《黄石市城区城镇低保对象医疗保险参保登记表》，初审参保人员的参保资料及相关证明材料，报市医疗保险经办机构审查，经市医疗保险经办机构确认后，为参保人员办理参保手续。

第三章 基金筹集与管理

第六条 城镇低保对象基本医疗保险所需统筹资金，由省、市财政及市民政部门医疗补助金分担，低保对象个人不缴费。筹资标准为低保对象每人每年140元，其中，省级财政补助100元，市级财政补助30元，市民政部门医疗补助金补助10元。

第七条 每年11月底前，市医疗保险经办机构向市财政部门报送下一年度用款计划，市财政部门应将市本级管理的城镇低保对象医疗保险专项补助资金及市民政部门低保人员补助资金落实到位，确保城镇低保对象医疗保险资金在12月31日前全额进入财政基金专户。

第八条 城镇低保对象基本医疗保险基金，设立财政专户，实行收支两条线，单独核算，专户管理，专款专用。

第九条 城镇低保对象医疗保险基金实行统一预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。市劳动和社会保障局、市财政局、市民政局、市卫生局、市审计局、市监察局等部门共同负责城镇低保对象医疗保险基金管理的监督检查。

第十条 对城镇低保对象基本医疗保险基金管理及定点医疗机构服务中的违规违法行为，有关部门依照规定进行处理，触犯法律的移交司法部门依法追究有关人员的法律责任。

第四章 保险待遇

第十一条 城镇低保对象（以下简称“参保人员”）基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金构成。参保缴费额的10%配置个人帐户，用于支付门诊医疗费用；统筹基金用于支付住院（含恶性肿瘤的门诊放化疗、尿毒症门诊透析治疗、器官或组织移植手术后门诊使用抗排斥药物治疗三种门诊大病）医疗费用。

第十二条 参保人员在本市惠民定点医疗机构进行门诊、住院诊疗时，先享受惠民医院优惠政策，门诊挂号费、诊查费全免，住院诊查费、注射费、护理费、床位费、手术费、放射、B超、心电图、常规化验等优惠30%，医疗保险甲类药品（含增补的婴幼儿药品）目录的药品进院后的加成部分费用全免，在享受惠民优惠待遇基础上，再按本细则规定的比例报销其余医疗费用。

第十三条 一个年度内参保人员发生的符合支付范围的住院（含三种门诊大病）医疗费用，统筹基金累计最高支付限额为每人每年2万元。

第十四条 享受三种门诊大病的参保人员，其门诊大病治疗的费用报销60%。

第十五条 参保人员住院设立基金起付标准，起付标准以下为个人自付，起付标准以上、支付限额以下按比例报销：

（一）起付标准为100元，低保对象中的“三无”人员（无劳动能力、无法定赡养人、无收入来源）住院时不交起付费。

（二）起付标准以上的费用，惠民医院住院报销60%，转惠民医院以外医院及异地定点医院住院发生费用报销40%。

第十六条 下列情况发生的医疗费用，基金不予支付：

（一）低保对象未参保期间发生的费用。

（二）在非定点惠民医疗机构发生的费用。

（三）未办理转诊手续，在惠民医院以外定点医院发生的住院费用。

（四）未经批准备案在异地医院发生的住院费用。

（五）城镇职工基本医疗保险《三个目录》外的费用。

（六）参保人员违法违规所致个人伤害。

（七）自杀、自残所发生的医疗费用。

（八）出国、出境期间发生的医疗费用。

（九）生育及保胎费用。

（十）整形、美容手术费用。

（十一）有第三者赔偿责任的交通事故、医疗事故、药事事故等所发生的医疗费用。

（十二）其他不符合城镇低保对象医疗保险规定支付范围的费用。

第五章 医疗管理

第十七条 城镇低保对象基本医疗保险实行定点医疗服务。定点医疗机构为市惠民医院及惠民门诊。

第十八条 参保人员须持《黄石市城市低保人员医疗救助证》到惠民医疗机构就诊。

第十九条 参保人员在本市惠民医疗机构发生的门诊费用及住院费用，属个人自付的，由本人以现金支付给惠民医疗机构；按惠民医疗办法优惠的部分医疗费用，由市财政局与惠民医疗机构结算。

第二十条 参保人员符合条件的，可享受下列三种门诊大病待遇：恶性肿瘤的门诊放化疗、尿毒症门诊透析治疗、器官或组织移植手术后门诊使用抗排斥药物治疗。

第二十一条 参保人员患有三种门诊大病，由本人或代理人填写《黄石市城镇低保对象基本医疗保险大病门诊医疗申请表》，附相关病历资料和检查化验报告单原件，经社区劳动保障服务站初审确认后，报市医疗保险经办机构组织相关检查和专家会审，符合《黄石市城镇职工基本医疗保险部分慢性病门诊医疗费用报销规定的通知》（黄劳社发〔2003〕54号）规定，发给《黄石市城镇低保对象大病门诊医疗证》，享受规定的门诊大病医疗待遇。

享受三种门诊大病待遇的参保人员可选择一家定点惠民医院（惠民门诊）作为本人门诊大病就诊医院，尿毒症门诊透析患者经市医疗保险经办机构同意，可转市内其他定点医疗机构治疗。

第二十二条 参保人员住院和三种门诊大病诊疗实行在惠民医院首诊、转诊制，受医疗条件所限或因病情需要、需转其他医院治疗的，应遵循先市内后市外、逐级转院的原则。

第二十三条 参保人员转惠民医院以外医院住院治疗，需经主治医师填写《黄石市城镇低保对象医疗保险转院申请审核表》，经科主任签署意见，院长审核同意，报经市医疗保险经办机构审批后方可转院。

转院治疗时间最长为一个月，超出期限的，必须凭转院治疗病情证明，到市医疗保险经办机构办理延期审批手续。出院后凭病历资料、费用明细及医疗费用发票与转院审批表等资料，及时到市医疗保险经办机构办理审批报销手续。

第二十四条 门诊抢救与住院治疗未间断和批准转市内其他医院治疗的，均属一次住院。

第二十五条 参保人员患危急症，可在就近定点医疗机构就诊住院，但应由家属凭急诊证明在3个工作日内到市医疗保险经办机构补办急诊登记手续，出院后凭病历资料、费用明细及医疗费用发票与急诊申请审核表等资料，到市医疗保险经办机构办理审批报销手续，其住院费用按本细则转院报销规定办理。

第二十六条 参保人员长期驻外，需携带居住地的《暂住证》，到户籍所在的社区劳动保障服务站办理登记手续，报市医疗保险经办机构批准，并限选定当地一家惠民医院就诊，所发生的符合支付范围的门诊大病和住院费用，按本细则第二十五条处理。

长期驻外人员在外地定点医疗机构发生的普通门诊费用，凭门诊收据、病历资料送市医保经办机构审核，从本人个人帐户中扣减，超支不补。

第二十七条 参保人员医疗保险用药及医疗诊疗服务项目原则上限于黄石市城镇职工基本医疗保险甲类用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录范围。因病情确需进行特殊检查、诊疗、用药，经医院科主任建议、院长同意方可使用，其自付部分费用参照黄石市基本医疗保险三个目录规定办理。

惠民医院为参保人员使用的特殊用药、治疗、检查费用不得超过全年医疗费用总和的5%。

第二十八条 参保人员在惠民医院住院以及三种门诊大病发生的医疗费用结算，市医疗保险经办机构应在总量控制范围内采取普通病种据实、特殊病种限额和结算控制指标相结合的结算方式，与惠民医院签订医疗服务协议。

第六章 附则

第二十九条 参保居民有违规违法行为的，按照本细则、《黄石市城镇职工基本医疗保险暂行办法》和相关法律法规的规定处理。

第三十条 大冶市、阳新县可参照本细则自行制定本地区城镇低保对象医疗保险实施细则。

第三十一条 本细则由市劳动和社会保障部门负责解释。

第三十二条 本细则自2007年11月1日施行。
浅议医疗事故技术鉴定中的两个问题

万欣


《医疗事故处理条例》（以下简称条例）和《医疗事故技术鉴定暂行办法》（以下简称办法）已于今年9月1日起实施。在实践中,这两个文件在医疗事故技术鉴定中发挥了极为重要的作用，但有些方面的规定较为粗糙，存在一些瑕疵,笔者在此作一分析，敬请指正。
一、 鉴定专家的综合素质
鉴定专家的综合素质决定着鉴定的水平。条例和办法都对专家库组成人
员的资质做了详细的规定，要求侯选专家首先 “有良好的业务素质和执业品德”。达到什么标准才能称之为具“有良好的业务素质和执业道德？”在现有的高级职称的评定体制下，候选人达到了规定的职称标准并不意味着同时具有良好的业务素质。候选人往往来自不同单位，医学会判断他们是否具有良好的执业道德目前还未看到有什么具体举措。如果缺乏对候选人业务素质和执业道德的评判，就很难保证鉴定的公正。因此应对专家库候选人的专业素质和执业道德考评加以详细规定。
笔者建议从以下几个方面加以具体规定，形成制度：
1.对专业素质的考评，可以以候选人近年（如3年）发表在本专业核心
刊物上的论文数为标准，综合其同期专业工作开展情况（如正在进行的具有相应级别的科研项目或重大、创新手术的例数）等进行打分，根据淘汰比例设立一个专业水平标准线。此考评应当每年进行一次，这样可以对每年的新候选人和原有专家一起考评，以保证鉴定专家库的专业水准与时俱进。
2.对执业道德素质的考评，可以对达到专业水平标准线的专家进行民主
评议和公示的方式进行。民主评议由医学会内部组织同一专业组候选人背靠背评议，评议过程不对外公开，公示可在专家工作单位进行，最后由医学会统一考量，这样就对专家的执业道德有了较为全面的把握。在建立专家库以后对有违反执业道德的行为而被有关单位予以查实的，医学会应随时取消该专家的鉴定人资格。
3.对法律素质的培训。条例第二十七条规定：“专家鉴定组在鉴定时应当依照医疗卫生管理法律、行政规章和诊疗护理规范、部门规章和诊疗护理规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，独立进行医疗事故技术鉴定，对医疗事故进行鉴别和判定。”现行的医疗卫生管理法律有《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》等，行政法规有《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等，部门规章有《医疗事故技术鉴定暂行办法》、《医疗事故分级标准》等，如此众多的法律文件，鉴定专家对它们的熟悉程度如何也决定着鉴定的公正性。因此对通过前两项考评的专家要进行统一、正规的相关法律知识培训。培训终了要进行考核，可采取开卷和小组讨论个案的方式，主要达到普及法律常识的目的。因为法律在不断的更新与完善，此考评也应当每年进行一次，可以与专业素质考评一起进行。
二、 鉴定人的法律责任制度
法律的根本特点之一就是由国家强制力保证实施，而法律责任则是体现
国家强制力的主要内容，没有法律责任的约束和保证，法律就是一纸空文。条例第五十七条对鉴定人徇私出具虚假医疗事故技术鉴定书的法律责任作了明确规定。但由于并未将鉴定人故意和过失的法律责任完全包括在内，这样一旦出现规定以外的情况影响鉴定的进行或鉴定结论的公正，侵犯当事人权益，就会出现无人承担责任的后果。
由于鉴定人不是司法人员，不能享有国家司法豁免权。因此笔者认为在医疗事故技术鉴定中因鉴定人的过失而对医疗纠纷双方当事人及委托人或鉴定材料造成损害，就应当承担相应责任。在这一点上，我国国内的一些地方立法如《黑龙江省司法鉴定管理条例》（1998年12月12日）从第78条至第91条，《重庆市司法鉴定条例》（1999年3月26日）从第39条至第44条均对鉴定人（机构）应承担的法律责任做了详细规定。很多大陆法系国家的法律如《德意志联邦共和国民事诉讼法》第409条，《奥地利民事诉讼法》第354条对司法鉴定中鉴定人的法律责任都有比较详细的规定。笔者认为这些规定对完善医疗事故技术鉴定人的法律责任制度不无借鉴意义，因为医疗事故技术鉴定也属于鉴定的一种，与司法鉴定有很多共同属性，当医疗纠纷进入诉讼程序以后由法院委托医学会进行的医疗事故技术鉴定就属于司法鉴定的范畴。
笔者认为，通过参考上述地方立法和国外立法中的先进经验，在医疗事故技术鉴定人的法律责任制度中对以下方面的内容应当立即加以完善：
1. 无正当理由拒绝或懈怠鉴定的法律责任。在医学会组织下由当事人抽
取的鉴定专家无正当理由拒绝参加鉴定的；或者同意参加鉴定但在指定的期间并未到场参加鉴定致使鉴定未能如期进行，且没有正当理由的，应承担因其拒绝或懈怠鉴定所发生的费用以及给双方当事人造成的一切损害的责任。
2. 错误鉴定的法律责任。由于鉴定人违反鉴定程序，或工作严重不负责
任导致鉴定结论明显错误，给当事人造成损害的，应当承担赔偿责任。但应
以直接经济损失为限。
3. 因鉴定程序不符合规定而重新鉴定的法律责任。鉴定结论作出后，被
卫生行政部门依据条例第三十九条要求重新鉴定的，应当由鉴定机构负担双方当事人因参加重新鉴定而发生的必要的交通费、住宿费、误工费和其他经济损失。
4.因保管不善致使送检材料毁损灭失的法律责任。
5.违反保密义务的法律责任。
这样可以加强医疗事故鉴定机构及其鉴定人的管理，增强其责任感，最
大限度的避免因错误鉴定给当事人造成不应有的损失以及司法资源的浪费，确保医疗事故鉴定的公正性。