劳动和社会保障部 财政部等


关于城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的意见

劳社部发〔2007〕40号


各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅(局)、发展改革委、财政厅（局）、卫生厅（局）、食品药品监督管理局、中医药管理局：

根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）精神，为做好城镇居民基本医疗保险试点工作，现就城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的有关问题提出如下意见：

一、城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的基本要求

（一）建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险，是落实以人为本的科学发展观和构建社会主义和谐社会的重要举措。加强和完善医疗服务管理，对保障参保居民合理的医疗权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用支出，提高医疗保险基金的使用效率，保证制度的平稳运行，具有重要意义。各级各相关部门要密切配合，在城镇居民基本医疗保险试点工作中，强化城镇居民基本医疗保险医疗服务管理，切实保障广大参保居民的基本医疗需求。

（二）城镇居民基本医疗保险医疗服务管理包括医疗服务的范围管理、医疗服务的定点管理和医药费用的结算管理。城镇居民基本医疗保险坚持从低水平起步。要根据城镇居民基本医疗保险筹资水平和基金保障能力，考虑城镇居民的经济承受能力，按照重点保障住院和门诊大病、有条件的地区兼顾一般门诊医疗费用的原则，合理确定城镇居民基本医疗保险基金支付的医疗服务范围、水平，以及医疗费用的结算办法及标准。

（三）参照城镇职工基本医疗保险医疗服务管理的有关规定，结合城镇居民的特点，完善基本医疗保险医疗服务管理的相关政策。城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗实行一体化管理的，也可以参照新型农村合作医疗有关医疗服务管理的规定执行。各地应按照国家有关规定和本意见精神，因地制宜，积极探索加强城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的具体措施。

二、合理确定医疗服务范围

（四）城镇居民基本医疗保险医疗服务范围包括用药、诊疗项目和医疗服务设施范围。城镇居民基本医疗保险医疗服务范围，由相关部门按照有关程序和权限，在城镇职工基本医疗保险医疗服务范围的基础上进行适当调整。具体范围由劳动保障部门会同有关部门按照相关规定，在认真组织专家评审、充分听取有关方面意见的基础上研究确定。

（五）城镇居民基本医疗保险用药范围在国家和省（区、市）《基本医疗保险和工伤保险药品目录》的基础上，进行适当调整、合理确定。要把国家《基本医疗保险和工伤保险药品目录》甲类目录药品全部纳入城镇居民基本医疗保险基金的支付范围。国家根据儿童用药的特点，按照"临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、兼顾中西药"的原则，适当增加儿童用药的品种及剂型。

（六）城镇居民基本医疗保险诊疗项目范围、医疗服务设施范围，原则上执行当地城镇职工基本医疗保险的诊疗项目、医疗服务设施范围。各地也可根据本地实际适当增加孕产妇、婴幼儿必需的诊疗项目和医疗服务设施及中医药诊疗项目和医疗服务设施。新增诊疗项目和医疗服务设施暂由各省（区、市）负责制定。

（七）各地要完善基本医疗保险用药、诊疗项目和医疗服务设施管理，加强对高价药品、新增诊疗项目、大型医用设备检查及高值医用耗材的准入和使用管理，控制医疗费用支出，提高城镇居民基本医疗保险基金的使用效率，减轻城镇居民基本医疗保险基金和参保人员的费用负担。

三、加强定点管理

（八）城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。具体管理办法按照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理的有关规定执行。要根据城镇居民的就医特点和需要，进一步细化和完善定点医疗服务协议管理，充分发挥基本医疗保险对医疗服务的约束作用。要根据各项医疗保障制度协调发展的需要，统筹确定各类医疗保障人群医疗服务定点管理的办法和措施。

（九）合理确定定点医疗机构和零售药店的范围和数量，具体由各地劳动保障部门商卫生、中医药行政部门和食品药品监管部门确定。参保居民在定点医疗机构和零售药店就医购药所发生的费用，由医疗保险基金按规定予以支付。各地要根据参保居民的医疗需求，将符合条件的妇产医院、妇幼保健院、儿童医院和社区卫生服务机构等纳入定点范围。

（十）要探索促进参保居民合理利用医疗服务资源的管理机制，引导参保居民充分利用社区卫生服务机构、基层医疗机构提供的医疗服务及中医药服务，探索建立双向转诊机制。对纳入基金支付的门诊大病和实行医疗费用统筹的普通门诊医疗服务项目，要制定有效利用社区和基层医疗服务的就医管理办法和医疗费用结算办法。对参保居民在定点社区卫生服务机构和基层医疗机构就医的费用，可适当提高基金的支付比例。

四、完善费用结算管理

（十一）要根据医疗服务范围和筹资水平，建立和完善基本医疗保险费用结算方式，合理确定医疗费用结算标准，并纳入协议管理。对符合规定的医疗费用，要按协议及时结算并足额支付，不符合规定的医疗费用不予支付。

（十二）积极探索由医疗保险经办机构与定点医疗机构协商确定医疗服务的付费方式及标准。积极探索按病种付费、按总额预付等结算方式，调动定点医疗机构主动参与管理、降低医疗服务成本的积极性。

各级各相关部门要在当地政府的统一领导下，积极配合，共同做好城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理工作。要通过实践探索，不断总结管理经验，遇有重大问题及时上报。

劳动和社会保障部

发展改革委

财政部

卫生部

食品药品监管局

中医药局

二ＯＯ七年十月十日
贵州省人民政府


贵州省公路汽车运输旅客人身意外伤害保险规定
贵州省人民政府




第一条 为促进公路客运事业的发展，增强社会自救能力，使旅客在遭受交通事故伤害后得到经济补偿，根据国家有关规定，结合本省实际，制定本规定。
第二条 旅客（以下称被保险人）乘坐本省营业性公路客运车辆，必须参加公路汽车运输旅客人身意外伤害保险（以下称公路旅客意外险）。
公路旅客意外业务，由中国人民保险公司贵州省分公司及其所属机构（以下称保险人）办理。
第三条 公路旅客意外险保险费为票价的百分之四，合并计算在客车票内，以当次客车票为收取保险费的依据。客车票上应当注明“含旅客人身伤害保险费”。
第四条 公路旅客意外险保险期自被保险人上客车时开绐，到达目的地离开客车时止。被保险人所乘客车途中因故停驶或改乘承运人指定的其他车辆的，保险责任继续有效。
第五条 被保险人在保险期限内因客车发生交通事故遭受人身意外伤害时，保险人应及时调查核实事故情况，并按照下列标准给付保险金：
（一）被保险人受伤确需治疗的，在3000元以内付给医疗费；
（二）被保险人致残的，除依照本条（一）项的规定给付医疗费用外，根据《中国人民保险公司人身保险意外伤害残废给付标准试行办法》的有关规定，在9000元以内一次性给伤残保险金；
（三）被保险人治疗无效死亡的，除依照本条（一）项的规定给付医疗费用外，一次性给付保险金9000元；
（四）被保险人在交通事故中当场死亡的，一次性给付保险金9000元。
第六条 被保险人因客车发生交通事故遭受人身意外伤害，应自事故发生之日起一年内申请保险金。逾期不申请的，视同放弃权益，保险人不再给付保险金。
第七条 被保险人因下列原因之一遭受伤害的，保险人不负给付责任：
（一）疾病、自杀、斗殴或其他犯罪行为；
（二）爬车、跳车；
（三）未购票的乘客（按规定免票者除外）；
（四）战争、军事行动或暴乱。
第八条 保险人应在保险双方达成协议之日起15日内给付保险金，逾期给付的，按日支付保险金万分之三的滞纳金。
被保险人与保险人对有关保险给付发生争议时，应协商解决。协商不成时，可向经济合同仲裁机关申请仲裁，或向人民法院提起诉讼。
第九条 国营交通客运承运人应于每月25日前如数向保险人缴纳上月保险费；集体、个体、私营和兼营客运承运人按核定座位数定额，每半年或一年向保险人缴纳保险费。逾期不缴或少缴的，由保险人按日加收保险费万分之三的滞纳金。
第十条 客车发生交通事故，承运人应积极救护和处理善后工作，并及时向当地公安交警机关、运管部门报告，同时通知当地人民保险公司；发生特大交通事故，应及时通知省公安交警机关、运管部门和人民保险公司。
第十一条 保险人负责对承运人进行保险业务指导和监督检查。
第十二条 各级运管、工商、公安交警、保险等部门，应密切配合，互相支持。对不按本定办理公路旅客意外险的承运人，运管部门不予办理客运营运手续。
第十三条 中国人民保险公司贵州省分公司应根据本规定，会同省交通厅、省公安厅制定实施办法。
第十四条 本规定由中国人民保险公司贵州省分公司负责解释。
第十五条 本规定自发布之日起施行。



1993年2月5日