甘肃省平凉地区行政公署


平凉地区城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围和结算办法（试行）


平地社保[2001]83号

　　根据《平凉地区城镇职工基本医疗保险制度实施意见》，制订本办法。

　　第一条 医疗保险统筹基金是指参保单位按规定比例缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户的部分，包括滞纳金收入和存入银行所得的利息。
　　第二条 统筹基金主要支付参保职工住院起付标准以上、最高支付限额以下、除个人自负部分以外的医疗费用。计算最高支付限额不包括完全由个人自负的医药费。应当由个人自负的医疗费比例，按各统筹单位实施方案的规定执行。由本人支付部分费用和自费的住院医疗费按地区制定的《用药范围、诊疗项目、服务设施范围支付标准的规定》执行。
　　第三条 按《平凉地区城镇职工基本医疗保险参保职工住院管理办法（试行）》第八条，经医疗保险经办机构批准设立的治疗型家庭病床患者，按住院病人对待，列入统筹基金支付范围。
　　第四条 经定点医院检查确诊，医疗保险经办机构批准，患有心、脑血管疾病合并症、老年糖尿病合并症、老年慢性肺心病、类风湿、恶性肿瘤晚期、肝硬化晚期、肾透析、恶性肿瘤的放疗、化疗的参保职工可以在定点医院门诊进行治疗。患者支付该定点医院一半的起付标准后，属于统筹基金支付的医药费一个年度内不得超过最高支付限额的一半，其中本人自付50%，统筹基金报销50%。报销时本人须持定点医院开具的复式处方和收款收据。
　　第五条 经批准转往区外定点医院接受检查治疗的患者，出院时必须携带检查项目、药品处方（有条件时应分别开具甲类、乙类、自费处方）的收费收据，并加盖该医院公章，到当地医疗保险经办机构审核报销应由统筹基金支付的医药费用，起付标准和自付比例分别提高10%。
　　第六条 参保职工因公出差、学习、探亲期间患病，确需急诊住院发生的医疗费用，可凭异地乡（镇）以上公立医院出具的医疗费用收款收据并加盖该医院公章、出院证明、用人单位证明，到当地医疗保险经办机构审核后报销，本人自付50%，统筹基金报销50%。
　　第七条 参保人员退休后异地安置的，其住院费用每年由统筹地医疗保险经办机构按本地住院定额标准的三分之一直接发给本人，包干使用。不再报销住院费。
　　第八条 独生子女分娩费在生育保险未建立前，暂列入统筹基金支付范围。参保女职工须持计划生育部门出具的准生证和参保单位证明，到定点医院分娩。属生理分娩的，医药费在800元以内时，凭医院出具的收款收据，由医疗保险经办机构据实报销。属病理分娩的，按住院病人对待。其它县（市）的独生子女分娩费由统筹单位自行确定。
　　第九条 参保人员一个年度内数次住院的，全年医药费不得超过最高支付限额，超过最高支付限额的医疗费用，统筹基金不予支付。
　　第十条 参保职工因斗殴、吸毒、酗酒、自残、自杀、交通肇事、医疗事故以及其它责任事故引发的医疗费用，统筹基金不予支付。
　　第十一条 统筹地因发生大规模流行性疾病、传染病或因发生严重自然灾害等意外风险造成的大范围危、急、重病人所发生的医疗费用，统筹基金不予支付，由当地人民政府拨专款解决。
　　第十二条 统筹地医疗保险经办机构要按照“以收定支、总量平衡、略有节余”的原则，并根据定点医疗机构的不同级别和类别，以及所承担的基本医疗保险的服务量，预定各定点医疗机构的定额控制指标。定额控制指标要根据实际发生的住院人数和费用，相应作一调整，以满足参保职工住院治疗的需要。
　　第十三条 医疗保险经办机构对定点医院在实行定额控制指标宏观调控的同时，还要对实际住院病人按人次实行定额管理，确定每一住院人次的定额标准，并与定点医院签订服务合同。
　　第十四条 定点医院必须严格执行起付标准、自付比例和最高支付限额的规定，不能将定额标准作为最高支付限额。
　　第十五条 按实际住院人数年终考核时，定额标准（不含病人完全自付的部分）超过10%以内的列入统筹基金支付范围，超过10%以上的由定点医院负担，低于定额标准5%以内奖给医院，低于5%以下的据实支付。
　　第十六条 参保职工在当地定点医院住院期间所发生的医疗费用，按规定应由本人负担的部分，出院时由医院负责同患者本人结清，并记入《职工医疗保险手册》，应由统筹基金支付的部分，由经治医院与医疗保险经办机构审核确认后，记入《职工医疗保险手册》和住院病人档案。
　　第十七条 医疗保险经办机构要下月结算上月已出院病人应由统筹基金支付的医疗费用。
　　第十八条 医疗保险经办机构每月与定点医院结算时应扣除10%的医疗费用，经年终考核达到合同规定要求后，再全部付清。
　　第十九条 各统筹单位医疗保险经办机构为保障定点医院为参保住院患者治疗，启动时可提前预付一定数额的统筹基金。
　　第二十条 定点医院必须严格按照“三个目录”的规定，对住院患者依据病情进行治疗，不得将“乙类目录”的药品变通为“甲类目录”的药品使用。定点医院因管理不严、分不清甲类、乙类和自费药品、自付一定比例或自费的诊疗项目和服务设施的，统筹基金不予支付，一切责任由院方承担。
　　第二十一条 本办法从2001年1月1日起试行。


西藏自治区人民政府


西藏自治区人民政府行政执法监督暂行规定

西藏自治区人民政府令第2号


　　《西藏自治区人民政府行政执法监督暂行规定》，已经一九九七年六月十九日自治区人民政府第10次常务会议通过，现予发布施行。


自治区主席 江村罗布
一九九七年七月七日


西藏自治区人民政府行政执法监督暂行规定


第一章 总 则


　　第一条 为加强对行政执法的监督，保证法律、法规、规章的正确实施，监督各级人民政府及其所属部门依法行使职权，提高行政执法水平，保障公民、法人或者其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国宪法》、《中华人民共和国地方各级人民代表大会和地方各级人民政府组织法》、《中华人民共和国行政处罚法》和有关法律、法规的有关规定，结合我区实际，制定本规定。
　　第二条 各级人民政府（含人民政府派出机关，下同）、各级人民政府所属部门（含法律、法规授权或者行政机关依照法律、法规、规章规定委托行使行政管理职能的组织，下同）及其工作人员，均应遵守本规定
　　第三条 本规定所称行政执法监督是指上级人民政府对下级人民政府、各级人民政府对其所属部门、上级行政主管部门对下级行政主管部门发布的规章和规范性文件以及行政执法进行的检查和监督。
　　第四条 行政执法必须坚持有法必依、执法必严、违法必究的原则。
　　第五条 自治区人民政府统一领导全区的行政执法监督工作。各地区行署，拉萨市人民政府、各县（市、区）人民政府统一领导本行政区域的行政执法监督工作。
　　自治区人民政府法制局是自治区人民政府行政执法监督工作的执行机构，负责全区行政执法监督工作。其他各级人民政府法制工作机构或法制工作人员是本级人民政府行政执法监督工作的执行机构或执行人员，负责本行政区域的行政执法监督工作。
　　各级人民政府所属部门的法制工作机构，是本部门行政执法监督的执行机构，在同级人民政府行政执法监督机构的指导下，负责本部门的行政执法监督工作。
　　各级人民政府及其所属部门的法制工作机构或法制工作人员，承担行政执法监督任务。并可根据需要聘请若干特邀行政执法监督员。
　　第六条 行政执法监督机构在行政执法监督方面的职责是：
　　（一）代表本级人民政府或者本部门对行政执法情况组织和实施监督检查；
　　（二）审查下级人民政府和政府各部门制定发布的规章、规范性文件是否与法律、法规、规章相违背；
　　（三）审查具体行政行为的合法性与合理性；
　　（四）对行政违法行为查处的情况进行监督；
　　（五）监督行政执法制度的建立和执行情况；
　　（六）组织行政执法人员的业务培训、考核，审核行政执法人员的上岗资格，统一管理行政执法证件；
　　（七）协调行政执法中的争议；
　　（八）受理公民、法人或者其他组织对行政执法行为的投诉；
　　（九）对行政执法和行政执法监督检查情况进行调查研究，组织经验交流；
　　（十）会同有关部门调查处理行政执法和行政执法监督检查中的问题；
　　（十一）组织清理规章、规范性文件；
　　（十二）向本级人民政府或者所在部门报告行政执法监督检查情况；
　　（十三）负责反馈法律、法规和规章在执行中的问题；
　　（十四）本级人民政府或者本部门交办的其他事项。
　　第七条 行政执法监督人员依法行使职权，受法律保护，任何单位或者个人不得刁难、妨碍和阻挠。
　　第八条 各级行政执法监督机构对遵守和执行本规定的情况进行监督。
　　

第二章 监督方式


　　第九条 下级人民政府制定的规章或者规范性文件，自发布之日起二十日内报上一级人民政府备案；各级人民政府所属部门制定的规范性文件，自发布之日起二十日内报本级人民政府备案。
　　第十条 各级人民政府应对本级人民政府所属部门执行法律、法规、规章和规范性文件的情况进行检查。
　　第十一条 各级人民政府及其所属部门对法律、法规、规章和规范性文件的贯彻执行情况，应按规定向上级或者本级人民政府作书面报告。
　　行政执法中出现的重大问题，各级人民政府或者各级人民政府所属部门应随时向上级或者本级人民政府报告。
　　第十二条 下级人民政府作出的重大行政处罚决定应报上一级人民政府备案；人民政府所属部门作出的重大行政处罚决定应报本级人民政府备案。
　　重大行政处罚决定是指责令停产停业、吊销许可证或者执照、较大数额的罚款的行政处罚决定。
　　第十三条 公民、法人或者其他组织认为行政执法行为违法或不当的，有权向各级人民政府及其所属部门行政执法监督机构申诉、控告和检举。
　　第十四条 行政执法和行政执法监督人员须经政府法制工作机构和所在部门培训考核合格，发给行政执法或者行政执法监督证件。行政执法和行政执法监督证件，由自治区人民政府统一印制。
　　第十五条 行政执法监督人员在执行公务时，应出示行政执法监督证件，被检查、调查的单位、个人有义务协助并如实反映情况，提供有关资料。
　

第三章 协调 处理


　　第十六条 政府所属部门之间在行政执法中发生下列争议时，由本级人民政府的法制工作机构进行协调，协调不成的，由负责协调的人民政府法制工作机构提出处理意见，报本级人民政府决定或者报请立法机关作出立法解释后处理：
　　（一）对同一法律、法规和规章的理解或者执行不一致的；
　　（二）对同一事项法律、法规和规章规定不一致的；
　　（三）对同一违法行为各有关行政执法部门处理意见不一致的； （四）本级人民政府交办的需要协调的其他事项。
　　第十七条 政府法制工作机构协调行政执法争议时，参加协调的部门或者单位应提供本部门、本单位掌握的有关情况和依据。
　　第十八条 各级人民政府行政执法监督机构在行政执法监督检查中，发现有下列情形之一的，可向有关机关、部门发出《行政执法纠正建议书》：
　　（一）行政执法主体不合法或违反法定程序的；
　　（二）罚款、吊销许可证或者执照、责令停产停业、没收财物等行政处罚不当的；
　　（三）查封、扣押、冻结财产等行政强制措施不当的；
　　（四）侵犯法律规定的经营自主权的；
　　（五）应颁发许可证、执照未颁发或者违法制发证、照的；
　　（六）未履行保护人身权和财产权法定职责的；
　　（七）违法要求履行义务的；
　　（八）违反国家规定征收财物、摊派费用的；
　　（九）其他违反法律、法规和规章规定的。
　　第十九条 有关机关、部门接到《行政执法纠正建议书》后，应在规定的期限内将处理结果书面回复发出建议书的行政执法监督机构。
　　第二十条 各级人民政府行政执法监督机构发出《行政执法纠正建议书》后，有关机关、部门仍不改正的，按下列规定处理：
　　（一）行政执法主体不合法或违反法定程序的，报本级人民政府决定责令纠正或者撤销；
　　（二）对违法或不当的行政行为，报本级人民政府责令纠正或者撤销；
　　（三）对不履行法定职责的，报本级人民政府决定责令其限期改正。
　　第二十一条 行政执法监督机构对受理的公民、法人或者其他组织对行政执法行为的投诉，经调查核实后，提出处理意见和建议，报本级人民政府决定或者转请有关部门处理。
　　

第四章 奖 惩


　　第二十二条 违反本规定第九条、第十一条、第十二条规定的，由行政执法监督机构通知其改正，拒不改正的，报请本级人民政府予以通报批评并限期改正。
　　第二十三条 违反本规定第十五条规定的，由行政执法监督机构报请本级人民政府对该行政机关和主要负责人予以通报批评。
　　第二十四条 违反本规定第二十条规定，情节严重的，由本级人民政府对该行政机关及其主要负责人和直接责任人员依照有关规定追究行政执法过错责任。
　　第二十五条 对刁难、妨碍和阻挠行政执法监督人员执行职务的，行政执法监督机构可建议其主管机关给予行政处分；违反《中华人民共和国治安管理处罚条例》的，由公安机关给予行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　第二十六条 行政执法和行政执法监督人员，应遵纪守法；忠于职守。对工作成绩显著的，按照有关规定给予表彰或者奖励；对工作失职的，给予行政处分；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　

第五章 附 则


　　第二十七条 本规定所称法规，是指国务院制定发布的行政法规、自治区人民代表大会及其常务委员会制定或者批准发布的地方性法规。
　　本规定所称规章，是指国务院备部委制定发布的规章、自治区人民政府及拉萨市人民政府制定发布的规章。
　　本规定所称规范性文件，是指各级人民政府及其所属部门，在其法定职责权限内，制定发布的具有普遍约束力的规定、办法、细则等文件。
　　第二十八条 本规定应用中的具体问题由自治区人民政府法制局负责解释。
　　第二十九条 本规定自一九九八年一月一日起施行。